自己負担が高額になったとき

被保険者や被扶養者が長期入院したり特殊な病気にかかったりして高額な自己負担を余儀無くされた場合、負担を軽減するために以下の要件のもとで高額療養費(被扶養者は家族高額療養費)が支給されます。70歳以上75歳未満の人(高齢受給者)はこちらから。

自己負担限度額を超えたとき

被保険者や被扶養者が診療を受けて、1人1カ月、同一の保険医療機関での窓口負担額が自己負担限度額を超えたとき、その超えた額は高額療養費として健康保険組合から給付されます。限度額は次のとおりです。

自己負担限度額(月額)

標準報酬月額83万円以上

252,600円+(かかった医療費−842,000円)×1%
(多数該当の場合:140,100円)

標準報酬月額53万円〜79万円

167,400円+(かかった医療費−558,000円)×1%
(多数該当の場合:93,000円)

標準報酬月額28万円〜50万円

80,100円+(かかった医療費−267,000円)×1%
(多数該当の場合:44,400円)

標準報酬月額26万円以下 57,600円
(多数該当の場合:44,400円)
低所得者(住民税非課税) 35,400円
(多数該当の場合:24,600円)

当健保組合の付加給付
一部負担還元金/家族療養費付加金

1カ月、1件ごとの医療費の自己負担額(高額療養費として支給される分は除く)から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。
合算高額療養費付加金
合算高額療養費の支給を受けたとき、各月1件ごとに自己負担額から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。

同一世帯で21,000円が2回以上あったとき(合算高額療養費)

自己負担額が限度額以下でも、同一世帯で1カ月に2人以上がそれぞれ21,000円以上の自己負担がある場合には、これらを合わせて自己負担限度額を超えた額が合算高額療養費として給付されます。 また、同一人が1カ月に2カ所以上の保険医療機関にかかり、それぞれ自己負担額が21,000円以上になったときにも該当します。

同一世帯で4回以上高額療養費に該当したとき

同一世帯で1年間に高額療養費の支給された月が3月以上になったときは、4月目から自己負担額が、標準報酬月額により、140,100円、93,000円、44,400円(市町村民税非課税世帯等の低所得者は24,600円)を超えた額が給付されます。同じく、上位所得者は、83,400円を超えた額が給付されます。ここでいう1年間とは、最初の高額療養費を支給されてから12カ月ということですが、12カ月を経過したあとも、常に直近の12カ月の支給回数が4回以上であれば給付されます。

長期療養を要するとき

長期にわたり高額な医療費がかかる血友病や人工透析を受けている腎不全の患者については、自己負担限度額は1カ月10,000円(最大限10,000円を窓口で負担し、それを超えた額は現物支給)となります。※人工透析を要する上位所得者については20,000円
この場合、あらかじめ健康保険組合に「特定疾病療養受領証交付申請書」を提出し、交付を受けた受療証を、保険医療機関の窓口に保険証とともに提示して、療養を受けることになります。

高額医療費資金貸付

入院などにより医療費の一部負担金が一定額以上になりますと、高額療養費が支給されますが、支給まで3カ月以上かかります。そこで、当座の医療費の支払いにあてるため、無利子で高額療養費の8割相当額の貸付を受けられる制度があります。
高額医療費資金貸付を希望される場合は、直接、健康保険組合にご相談ください。

入院時に支払う医療費が自己負担限度額までになります

高額な医療費がかかった場合、健康保険組合への申請にもとづいて自己負担限度額を超えた分について、高額療養費が支給されます。平成19年4月からは、70歳未満の人が同一医療機関に入院したときについても、70歳以上の場合と同様に、窓口での支払いが自己負担限度額までですむようになりました。ただし、事前に健康保険組合から交付された「高額療養費自己負担限度額の適用認定証」を窓口で提示する必要があります。詳しくは健康保険組合までお問い合わせください。

高額医療・高額介護合算制度

医療と介護の自己負担の合算額が高額となった場合、負担を軽減することができます。
具体的には、医療保険で高額療養費の算定対象となった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療と介護の自己負担額を合算することができます。自己負担限度額は年額で定められ、限度額を超えた分が支給されます。

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