保険給付

健康保険では、被保険者や被扶養者が業務以外のことで病気やケガをしたり、出産または死亡したときに、保険給付として医療や各種給付金を支給しています。
保険給付には、法定給付と付加給付があります。
仕事中や通勤・通勤途中のケガについてはこちらから。

保険給付
保険給付一覧 被保険者 病気やケガをしたとき

法定給付

付加給付

療養の給付
医療費の7〜9割(自己負担は3〜1割)

一部負担還元金
1カ月、1件ごとの医療費の自己負担額(高額療養費として支給される分は除く)から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。

保険外併用療養費
差額負担の医療を受けたとき、健康保険のワク内は上記と同じ。


療養費
やむを得ず保険を使わないで診療を受けたとき、規定の診療費の7割〜9割。


訪問看護療養費
訪問看護サービスを受けた場合、支払った額の7〜9割を支給。

訪問看護療養付加金
1カ月、1件ごとの医療費の自己負担額(高額療養費として支給される分は除く)から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。

高額療養費/合算高額療養費
1カ月1件の医療費自己負担が限度額を超えたとき、限度額を超えた額を払い戻し(世帯合算等の負担軽減措置もあり)。

合算高額療養付加金
合算高額療養費の支給を受けたとき、各月1件ごとに自己負担額から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。

入院時食事療養費/入院時生活療養費
標準負担額を超えた額を支給。


移送費
移動困難な重症患者の入院等、転地療養に要した交通費の費用が基準内であれば10割。


病気やケガで働けないとき

法定給付

付加給付

傷病手当金
休業1日につき標準報酬日額の3分の2、1年6カ月を限度として支給。

傷病手当付加金
傷病手当金が支給されているとき、傷病手当金に加えて標準報酬日額の15%支給。法定給付の申請書が必要。

出産したとき

法定給付

付加給付

出産手当金
休業1日につき標準報酬日額の3分の2を出産の日以前42日(多胎98日。出産予定日より遅れた期間も支給)、出産の日後56日間支給。


出産育児一時金
1児につき420,000円


死亡したとき

法定給付

付加給付

埋葬料(費)
50,000円
ただし、埋葬費の場合は上記金額の範囲内で埋葬に要した費用に相当する額。

埋葬付加金
一律50,000円支給。法定給付の申請書が必要。

被扶養者 病気やケガをしたとき

法定給付

付加給付

療養の給付
医療費の7〜9割(自己負担は3〜1割)

家族療養付加金
1カ月、1件ごとの医療費の自己負担額(高額療養費として支給される分は除く)から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。

保険外併用療養費
差額負担の医療を受けたとき、健康保険のワク内は上記と同じ。


家族療養費
やむを得ず保険を使わないで診療を受けたとき、規定の診療費の7割〜9割。


家族訪問看護療養費
訪問看護サービスを受けた場合、支払った額の7〜9割を支給。

家族訪問看護療養付加金
1カ月、1件ごとの医療費の自己負担額(高額療養費として支給される分は除く)から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。

家族高額療養費/合算高額療養費
1カ月1件の医療費自己負担が限度額を超えたとき、限度額を超えた額を払い戻し(世帯合算等の負担軽減措置もあり)。

合算高額療養費付加金
合算高額療養費の支給を受けたとき、各月1件ごとに自己負担額から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。

入院時食事療養費/入院時生活療養費
標準負担額を越えた額を支給。


家族移送費
移動困難な重症患者の入院等、転地療養に要した交通費の費用が基準内であれば10割。


出産したとき

法定給付

付加給付

家族出産育児一時金
1児につき420,000円


死亡したとき

法定給付

付加給付

家族埋葬料
一律50,000円

家族埋葬付加金
一律50,000円支給。法定給付の申請書が必要。

健康保険で受けられる診療の範囲

健康保険で治療を受けられるのは業務上あるいは通勤途上の原因以外による病気やケガに限られます。(業務上あるいは通勤途上の原因による病気やケガは労災保険)

健康保険で受けられます
・通勤の途中で下車したり通勤経路や手段を変更したときに起きた事故
 (労災保険に該当しないケース)
・厚生労働大臣が定める高度の医療技術などで、将来の保険適用の対象とするかどうか評価を行うことが必要とされる療養(評価療養)を受ける場合
・疲労が続いて病気の疑いがもたれる場合
・治療上の必要により行われる整形
・治療が可能で、治療を要する症状があるシミ、ソバカス、アザ等
・はしか、百日咳、破傷風、狂犬病等に限り、感染の恐れがある場合の予防注射
・健康診断や人間ドック等の検査の結果、治療が必要とされた場合の治療
・妊娠中毒症、異常分娩
・優生保護法にもとづく人工妊娠中絶手術

健康保険で受けられません
・まだ有効適切と認められていない研究中の高度先進医療
・単なる疲労や倦怠
・隆鼻術や二重まぶたの手術等の美容整形
・仕事や日常生活に支障のないシミ、ソバカス、アザ等
・予防注射
・健康診断や人間ドック
・正常な妊娠、分娩
・経済上の理由による人工妊娠中絶手術

こんなときは給付が制限されます
次のような場合は、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますので、保険給付の全部または一部が制限されます。
・犯罪行為、故意に事故(病気・ケガ)を起こしたとき
・泥酔、ケンカ、著しい不行跡によって事故を起こしたとき
・正当な理由がなく療養の指導に従わないとき
・正当な理由がなく質問や診断書等の提示に応じないとき
・詐欺その他の不正な行為によって保険給付を受けたり受けようとしたとき
・少年院、刑事施設などにいるとき

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